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Allgemeine Angaben

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Angaben zur Kontaktperson
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Nachname
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Stadt
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Mobiltelefon (wichtig)
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Verwandschaftsverhältnis mit der pflegebedürftigen Person
2
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Vorname
Nachname
Adresse
Ort / Postleitzahl
Geburtsjahr
Größe in cm
Gewicht (kg)
Wohnt die pflegebedürftige Person alleine?
Benötigt der/die Mitbewohner/in auch Hilfeleistungen?
3
Beginn der Betreuung
Datum des gewünschten Pflegebeginns
Wann soll die Betreuung beginnen?
Geplante Betreuungsdauer
Betreuungsdauer
Budget pro Monat
Was ist Ihr monatliches Budget? (€)
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Erreichbarkeit
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